INFEKSI HERPES GENITALIS PADA WANITA

         I.          Herpes Genitalis

a.      Definisi

Herpes merupakan erupsi vasikular yang disebabkan oleh infeksi virus herpes simpleks. Sedangkan herpes genital merupakan infeksi organ genitalia oleh virus herpes simpleks (HSV), ini merupakan penyakit hubungan seksual yang infeksinya dapat berlangsung baik primer maupun rekurens (Hinchliff, 1999:207).

Penyakit herpes genitalis disebabkan oleh HSV anggota keluarga  herpesviridae. Saat  ini telah dikenal dua tipe HSV yaitu HSV-1 dan HSV-2. Herpes Genitalis dapat disebabkan oleh kedua HSV tersebut namun biasanya lebih sering dikaitkan dengan HSV-2. Pada HSV-2  ini yang sering menimbulkan infeksi genital serta lesi (lepuh) dibawah pinggang (Prasetyo, 2005:13).

b.       Etiologi

HSV-2  tampak sebagai penyebab sekitar 80% dari lesi parineal dan genital sedangkan HSV-1 dapat menyebabkan hanya sekitar 20% nya (Smeltzer dan Bare, 1997:1543 ).

HSV tipe 1 dan 2 merupakan virus hominis yang merupakan virus DNA. Pembagian tipe 1 dan 2 berdasarkan karakteristik pertumbuhan pada media kultur, antigenic marker, dan lokasi klinis yaitu tempat predileksi (Handoko via Djuanda dkk, 2005:379).

Terdapat tumpang tindih yang cukup besar antara HSV-1 dan HSV-2, yang secara klinis tidak dapat dibedakan. HSV-1 Kontak manusia melalui mulut, orofaring, permukaan mukosa, vagina, dan serviks tampak merupakan sumber penting untuk tertular penyakit. Tempat lain yang rentan adalah laserasi pada kulit dan konjungtiva. Biasanya virus mati pada ruangan akibat kekeringan. Saat replikasi virus tidak terjadi , virus naik ke saraf sensori perifer dan tetap tidak aktif dan ganglia saraf. Wabah lain terjadi ketika hospes menderita stres. Pada wanita hamil dengan herpes aktif, bayi yang dilahirkan pervagina dapat terinfeksi oleh virus. Terdapat resiko morbiditas dan mortalitas janin jika terjadi, karenanya seksio sesarea mungkin dilakukan jika virus menjadi kambuh mendekati waktu melahirkan (Smeltzer dan Bare, 1997:1543 ).

c.       Epidemiologi

Infeksi virus herpes genitalis tidak hanya ditularkan melalui hubungan seksual tetapi juga dapat ditularkan secara aseksual dari permukaan yang basah atau melalui penularan mandiri (yaitu dengan menyentuh luka dingin dan kemudian menyentuh area genital). Infeksi  awal sangat nyeri dan berlangsung selama satu minggu. Nyeri pada kekambuhan berkurang dan biasanya menyebabkan gatal dan rasaa terbakar minor. Beberapa pasien mengalami beberapa kekambuhan atau tidak sama sekali sementara yang lainnya mengalami periode sakit yang sering (Smeltzer dan Bare, 1997:1543).

Secara umum resiko mendapatkan infeksi herpes genitalis dapat dihubungkan dengan beberapa hal seperti, keaktifan seksual yang bertambah, umur muda pada saat pertama kali melakukan seks, kenaikkan umur penderita, bertambahnya jumlah partner seks secara bermakna, serta status imun penderita (Dailli via Dailli dan Makes, 2002:90).

B. Makes via Dailli dan Makes (2002:75) pun menjelaskan lebih terperinci mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi kemudahan terinfeksinya HSV-2 di antaranya yaitu umur, asal usul etnis, status sosioekonomi atau tingkat pendidikan, jenis kelamin, variasi geografis, status serologi HSV-1, dan perilaku seksual seperti yang telah dijabarkan oleh Dailli.

Dilihat dari perbedaan ras di Baltimore ternyata wanita penderita kulit hitam lebih banyak dari kulit putih yakni, kulit hitam berkisar 55% sedangkan  kulit putih hanya 20% saja (Dailli via Dailli dan Makes, 2002:90)

Pada wanita, gejala herpes genitalis adalah adanya lesi hipertik yang khas pada leher rahim, vulva, vagina, dan kulit antara anus dan vagina. Lesi terasa nyeri, dapat disertai demamyeri, badan terasa lemas, nyeri pada waktu buang air kecil, dan pembesaran kelenjar limfe di daerah pangkal paha. Setelah terjadi lesi tersebut HSV kemudian akan menetap seumur hidup di dalam tubuh penderita dan dapat kambuh kembali bila ada faktor pencetus. Kekambuhan dapat dicetuskan oleh  stres baik fisik maupun emosional, demam, menstruasi, terpapar sinar ultraviolet , radiasi sinar-X, penggunaan bahan kimia tau hormon tertentu, transplantasi organ, adanya keadaan yang menyebabkan menurunkan kekebalan tubuh, dan pengobatan kanker. Herpes genital kambuhan biasanya lebih ringan dan lebih cepat sembuhnya (Prasetyo, 2005:14).

d.      Gejala klinis

            Infeksi herpes genitalis  berlangsung dalam 3 tingkat.

1.         Infeksi primer

2.         Fase laten

3.         Infeksi rekurens  

            Infeksi primer

            Infeksi primer oleh HSV-2 mempunyai tempat predileksi  di daerah pinggang  ke bawah, terutama di daerah genital, juga dapat menyebabkan herpes meningitis dan infeksi neonatus. Infeksi ini berlangsung lebih lama dan lebih berat, kira-kira 3 minggu dan sering disertai gejala sistemik, misalnya demam, malese, dan anoreksia, serta dapat ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening regional Limfadenopati lingual (pembengkakan nodus limfe pada lipat paha), sakit kepala, mialgia (nyeri pada otot),  dan disuria (nyeri saat berkemih) sering dirasakan (Handoko via Djuanda dkk, 2005:379).

            Kelainan klinis yang dijumpai berupa lesi pada kulit yang berbentuk vesikel berkelompok dengan dasar eritem. Vesikel ini berisi cairan jernih yang mudah pecah dalam 1-4 hari dan menimbulkan erosi multipel. vesikel dapat mengakibatkan gatal dan sakit, dapat disertai disuria dan sakit pada rektum. Pada perabaan tidak terdapat indurasi. Kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder sehingga memberi gambaran yang tidak jelas dan penyembuhannya memerlukan waktu lebih lama serta meninggalkan jaringan parut. Umumnya didapati pada orang yang kekurangan antibodi virus herpes simpleks. Pada wanita dilaporkan bahwa 80% infeksi HSV pada genetalia eksterna disertai infeksi pada serviks. Selain itu juga hampir 50% orang yang menderita penyakit ini mengalami reaksi prodormal diantaranya gatal sampai 48 jam sebelum erupsi (Stanhope dan Lancaster, 1997:484).

            Pada infeksi ini, masa pelepasan virus (viral shedding) terjadi kurang lebih 12 hari. Masa viral shedding ini sangat menentukan potensi penularan dan pengambilan bahan sediaan untuk pemeriksaan biakan (Dailli via Dailli dan Makes, 2002:92).

          Selanjutnya, komplikasi dapat timbul akibat penyebaran ekstragenital, seperti pada bokong, paha atas, atau bahkan pada mata sebagai akibat menyentuh lesi. Pasien harus dinasehatkan untuk mencuci tangan mereka setelah kontak dengan lesi. Masalah potensial lainnya adalah meningitis aseptik dan stres emosional yang berat yang berhubungan dengan diagnosis (Smeltzer dan Bare, 1997:1544).

            Fase laten

            Setelah menimbulkan penyakit primer virus akan menuju ganglion dorsalis. Fase ini berarti HSV pada penderita tidak ditemukan gejala klinis , tetapi HSV dapat ditemukan dalam keadaan tidak aktif pada ganglion dorsalis (Handoko via Djuanda dkk, 2005:380).

            Infeksi rekurens

            Infeksi ini berarti HSV pada ganglion dorsalis yang dalam keadaan tidak aktif, dengan mekanisme pacu menjadi aktif dan mencapai kulit sehingga menimbulkan gejala klinis . mekanisme pacu itu dapat berupa trauma fisik (demam, infeksi, kurang tidur, hubungan seksual, dan sebagainya), trauma psikis (gangguan emosional dan menstruasi), dan dapat pula timbul akibat jenis makanan dan minuman yang merangsang (Handoko via Djuanda dkk, 2005:380).

            Lesi rekurens dapat terjadi dengan cepat atau lambat, sedangkan gejala yang timbul biasanya lebih ringan dari pada infeksi primer, karena telah ada antibodi spesifik dan penyembuhan juga akan lebih cepat, masa pelepasan virus (viral shedding) berlangsung kurang lebih 5 hari (Dailli via Dailli dan Makes, 2002:92).

              Pada infeksi ini sering juga ditemukan gejala prodromal lokal sebelum timbul vesikel berupa rasa panas, gatal, dan nyeri. Infeksi rekurens ini dapat timbul pada tempat yang sama (loco) atau tempat lain/tempat disekitarnya(non loco) (Handoko via Djuanda dkk, 2005:380).

f.       Pemeriksaan pembantu diagnosis

Virus herpes ini dapt ditemukan pada vesikel dan dapat dibiak. Pada keadaan tidak ada lesi dapat diperiksa antibodi HSV. Pada percobaan Tzanck dengan pewarnaan Giemsa dapat ditemukan sel datia berinti banyak dan badan inklusi intranuklear (Handoko via Djuanda dkk, 2005:380).

g.        Diagnosis banding

Herpes genitalis harus dibedakan dengan ulkus durum, ulkus mole, dan ulkus mikstum, maupun ulkus yang mendahului penyakit limfogranuloma venereum (Handoko via Djuanda dkk, 2005:380).

Secara klinis herpes genitalis perlu didiagnosis banding dengan ulkus oleh infeksi Haemophylus ducreyi. Penyebab non infeksi yang perlu pula dipikirkan misalnya penyakit Crohn atau ulserasi mukosa yang dihubungkan  dengan sindrom Behcet. Ketiadaan bukti terus menerus secara laboratorik yang mendukung kearah inveksi HSV mengarahkan kepada diagnosis klinis penyebab non infeksi tersebut (Makes via Dailli dan Makes, 2002:85).

Konfirmasi secara laboratorium juga harus dilakukan terhadap para pasien  dengan lesi yang secara klinis meragukan. Mengetahui diagnosis penting untuk menjelaskan potensi infeksi selama episode lesi; mengidentifikasi individu yang beresiko untuk  menularkan penyakit secara subklinis; seleksi wanitayang kemudian hari beresiko menularkan infeksi kepada bayinya; memastikan diagnosis untuk pasien yang diberi obat antivirus (Makes via Dailli dan Makes, 2002:85).

h.              Penatalaksanaan

Sampai saat ini belum ada terapi untuk infeksi HSV-2 yang memberikan penyembuhan radikal, artinya tidak ada pengobatan yang dapat mencegah episode rekurens secara tuntas, tetapi pengobatan hanya ditujukan untuk menghilangkan gejala. Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencegah penyebaran infeksi, membuat paisen nyaman, menurunkan resiko kesehatan potensial, dan melakukan program konseling serta pendidikan. Asiklovir merupakan  obat antivirus pilihan untuk infeksi HSV karena relatif aman (Smeltzer dan Bare, 1997:1544).

Pada lesi yang dini dapat digunakan obat topikal berupa salap/krim yang mengandung preparat idoksuridin (stoxil, viruguent, virunguent-P) dengan cara aplikasi, yang sering dengan interval beberapa jam. Preparat asiklovir  (zovirax) yang dipakai secara topikal tampaknya memberikan masa depan yang lebih cerah. Asiklovir ini cara kerjanya mengganggu  replikasi DNA virus, asiklovir ini juga tersedia untuk penggunaan topikal, oral dan intravena. Secara umum, asiklovir mengurangi durasi infeksi dan infektif dalam mengobati dan sering mencegah kekambuhan. Klinis hanya bermanfaat bila penyakit sedang aktif. Jika timbul ulserasi dapat dilakukan kompres. Pengobatan oral berupa preparat asiklovir tampaknya memberikan hasil yang lebih baik, penyakit berlangsung lebih singkat dan masa rekurensnya lebih panjang. Dosisnya 5 x 200 mg/hari selama lima hari. Pengobatan parenteral dengan asiklovir terutama ditujukan kepada penyakit yang lebih berat atau jika timbul komplikasi pada alat dalam. Begitu pula dengan preparat adenin arabinosid (vitarabin). Intervferon sebuah preparat glikoprotein yang dapat menghambat reproduksi virus juga dapat dipakai secara parenteral (Handoko via Djuanda dkk, 2005:380).

Akan tetapi, teerdapat efek samping akan penggunaan asiklovir tersebut. Asiklovir umumnya dapat ditoleransi dengan baik . Asiklovir topikal dalam larutan polietilen glikol dapat menyebabkan iritasi mukosa dan rasa terbakar bila dioleskan pada lesi genital. Kadang-kadang asiklovir oral dapat menimbulkan mual, diare, ruam kulit, atau sakit kepala; dan pernah ada laporan neurotoksisitas dan penurunan fungsi ginjal. Efek samping valasiklovir berupa sakit kepala, mual, dan diare. Penggunaan asiklovir selama 5 tahun untuk terapi supresi herpes genitalis dinyatakan aman (Goldberg dkk via Muchtar, 2002:285). Tidak terlihat peningkatan cacat bawaan  pada wanita hamil yang menggunakan asiklovir (Reiff-Eldridge dkk via Muchtar, 2002:285). Keamanan valasiklovir sama dengan asiklovir pada pemberian oral. Pada penderita defisiensi imun, dosis tinggi valasiklovir dapat menimbulkan gejala pusing, halusinasi, penurunan fungsi ginjal, trombositopenia yang bisa fatal (Feinberg dkk via Muchtar, 2002:285).

      II.   Pengaruh herpes genitalis pada kehamilan

Virus HSV yang menyebabkan herpes genitalis pada kehamilan sama dengan yang mengenai wanita tidak hamil yaitu HSV-1 dan HSV-2, tetapi lebih  sering disebabkan oleh HSV-2. HSV-2 didapatkan pada wanita hamil hampir 82% kasus infeksi herpes genitalis, sedangkan infeksi HSV-1 hanya ditemukan sekitar 18% kasus (Moegni dan Ocviyanti via Dailli dan Makes, 2002:100).

HSV ibu hamil dapat ditularkan ke bayinya pada saat bayi masih berada di dalam kandungan, pada saat persalinan, dan setelah persalinan. Rute infeksi yang paling sering terjadi adalah pada waktu persalinan karena kontak langsung antara bayi dengan lesi herpes di saluran genital atau virus herpes yang terdapat di cairan genital ibu. Diperkirakan diseluruh dunia satu dari 3.000—7.000 bayi terinfeksi HSV pada waktu persalinan per tahunnya. Infeksi yang terjadi di dalam kandungan melalui plasenta jarang terjadi. Infeksi di dalam kandungan dapat menyebabkan keguguran atau bayi lahir mati (Prasetyo, 2005:15)

Pada dasarnya herpes genitalis pada wanita hamil jarang dijumpai tetapi perlu mendapatkan perhatian khusus di karenakan adanya resiko morbiditas dan mortalitas yang bisa terjadi pada bayinya. Oleh karena itu, beberapa ahli kandungan mengambil sikap partus secara seksio sesarea jika virus menjadi kambuh mendekati waktu melahirkan. Tindakan ini sebaiknya dilakukan sebelum ketuban pecah atau paling lambat enam jam setelah ketuban pecah (Smeltzer dan Bare, 1997:1544).

Herpes genetalis pada kehamilan dapat menyebabkan bayi yang dilahirkannya beresiko menderita penyakit yang disebut herpes neonatal. Meskipun jarang terjadi, tetapi herpes neonatal merupakan penyakit dengan angka mortalitas 60%, separuh dari yang hidup menderita cacat neurologik atau kelainan pada mata (Prasetyo, 2005:14 dan Benoit via Stanhope dan lancaster, 1997:484).

Di Amerika Serikat frekuensi kerpes neonatal adalah 1 per 7500 kelahiran hidup. Bila transmisi terjadi pada trimester I cenderung terjadi abortus; sedangkan bila pada trimester II, terjadi prematuritas. Selain itu dapat terjadi transmisi pada saat intrapartum (Handoko dalam Djuanda dkk, 2005: 381).

Saat ini sedang dikembangkan usaha untuk membuat vaksin HSV yang efektif. Pemberian vaksin pada wanita usia melahirkan dapat mencegah terjadinya herpes genetalis, sehingga dapat melindungi bayi dari kemungkinan terkena penyakit herpes neonatal (prasetyo, 2005:16).

   III.               Peranan  konseling serta intervensi keperawatan terhadap pasien herpes genitalis

a.       Konseling oleh perawat ataupun dokter

Masalah herpes genital mencakup baik  masalah fisik maupun psikologis. Biasanya pasien mengalami stres yang sangat berat ketika mengetahui diagnosis, dan hal ini akan memperburuk masalah. Oleh karena itu, ketika memberi penyuluhan pada pasien, perawat harus menjelaskan penyebab penyakit tersebut . dorong pasien untuk bertanya karena pertanyaan menunjukkan bahwa menerima pembelajaran (Smeltzer dan Bare, 1997:1544). Dalam hal ini perawat ataupun dokter juga diharapkan sekaligus menjadi konseling bagi pasien untuk membantu mengatasi masalah yang dapat terjadi saat pasien mengetahui penyakitnya seperti, syok, marah (anger), rasa malu (embarrassment), rasa bersalah (guilt), dan takut (fear)(Barakbah via Dailli dan Makes, 2002:148).

Selanjutnya, perlu adanya kepercayaan yang baik antara pasien dengan perawat atau dokter. Hal tersebut dapat terwujud jika perawat/dokter mempunyai sikap yang penuh perhatian, terbuka, tidak memberikan pertanyaan yang bersifat menghakimi pasien (judgemental questions), empathy, dan sedapat mungkin mengikutsertakan pasien dalam menentukan keputusan kepada pasiennya  (Handoko via Djuanda, 2005:381 ).

b.      Intervensi keperawatan

Intervensi keperawatan ini adalah pengurangan nyeri. Lesi dipertahankan agar tetap bersih, dan praktik higiene yang sesuai disarankan. Mandi rendam menghilangkan ketidaknyamanan dan memudahkan berkemih. Pakaian pasien harus bersih, longgar, lembut dan bersifat menyerap. Aspirin dan analgesik lainnya biasanya efektif dalam mengontrol nyeri. Salep oklusif dan talek dihindari karena keduanya mencegah keringnya lesi, karena keringnya lesi selanjutnya membantu membunuh virus (Smeltzer dan Bare, 1997:1544).

Smeltzer dan Bare (1997:1545) juga menjelaskan, jika terdapat nyeri dan malaise yang hebat, tirah baring mungkin diperlukan. Pasien dianjurkan untuk meningkatkan masukan cairan, diwaspadakan terhadap kemungkinan distensi kandung kemih, dan untuk memperhatikan frekuensi berkemih. Kontak urin dengan lesi herpes biasanya menghasilkan nyeri dan pasien sering enggan  untuk berkemih karena nyeri. Sehingga, Berkemih dapat dibantu dengan menyiramkan air dingin diatas vulva atau mandi siram duduk. Bila asiklovir diresepkan, pasien dijelaskan tentang ; kapan obat harus diminum dan apa efek samping yang harus diperhatikan, seperti kemerahan dan sakit kepala.

c.              Evaluasi hasil yang diharapkaan (Smeltzer dan Bare, 1997:1544 dan Barakbah via Dailli dan Makes, 2002:150 ):

1.      Dapat menjalin hubungan yang baik dengan pasien, agar timbul kepercayaan pada dokter/perawat yang merawatnya,

2.      Meminimalkan akibat psikologis yang biasanya timbul akibat kondisi penyakit yang kronis tersebut,

3.      Mengalami reduksi dalam nyeri dan ketidaknyamanan

4.      Menjaga infeksi tetap terkontrol melalui praktik teknik higienis dan minum obat sesuai yang diharuskan

5.      Pasien mendapatkan pengetahuan tentang herpes genital dan cara untuk mengontrol serta menghindari infeksi lebih lanjut

IV.                   Kesimpulan

Infeksi herpes simpleks genitalis memberi dampak cukup luas khususnya pada wanita, karena virus ini berhubungan dengan penyebaran kanker serviks dan menyebabkan abortus ataupun penularan kepada bayi apabila menyerang ibu hamil. Oleh karena itu, perlu penanganan secara koprehensif. Masalah yang ditemukan tidak hanya terbatas  pada cara diagnostik tetapi juga pada penanganan kasus dan komplikasi yang ditimbulkan.

Untuk mengontrol penyebaran infeksinya pun juga harus ada kerjasama yang baik antara pasien dengan perawat ataupun dokternya.

                                                        Daftar pustaka                                                       

Stanhope, Marcia dan Jeanette Lancaster. 1997. Perawatan Kesehatan Masyarakat: Suatu Proses dan Praktek untuk Peningkatan Kesehatan. Bandung: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran (YIA PKP).

Widyastuti, Yani dkk. 2004. Kesehatan Reproduksi. Yogyakarta: Penerbit Fitramaya.

Hinchliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan: Edisi 17. Jakarta: Kedokteran EGC (Judul asli Churchill Livingstone Dictionary of Nursing, Seventeenth diterjemahkan oleh Andry Hartono).

Prasetyo, Afiono Agung. 2005. Penyakit Virus yang Berbahaya bagi Kehamilan dan Cara Pencegahannya. Surakarta: Pustaka Cakra Surakarta.

Handoko, Roni P. “Herpes Simpleks”. Dalam Adhi Djuanda dkk (Ed). 2005. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Hal. 379—381. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Sjahrurachman, Agus. “Biologi Virus Herpes”. Dalam Sjaiful Fahmi Dailli dan Wresti Indriatmi B. Makes (Ed). 2002. Infeksi Virus Herpes. Hal. 3—20. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Ibrahim, Fera. “Pemeriksaan Laboratorium Infeksi Virus Herpes”. Dalam Sjaiful Fahmi Dailli dan Wresti Indriatmi B. Makes (Ed). 2002. Infeksi Virus Herpes. Hal. 34—57. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Makes, Wresti Indriatmi B. “Herpes Genitalis pada Pasien Imunokompeten”. Dalam Sjaiful Fahmi Dailli dan Wresti Indriatmi B. Makes (Ed). 2002. Infeksi Virus Herpes. Hal. 74—88. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Dailli, Sjaiful Fahmi. “Herpes Genitalis pada Imunokompromais”. Dalam Sjaiful Fahmi Dailli dan Wresti Indriatmi B. Makes (Ed). 2002. Infeksi Virus Herpes. Hal. 89—98. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

____________________. “Tinjauan Penyakit Menular (P.M.S)”. Dalam Adhi Djuanda dkk (Ed). 2005. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Hal. 361—362. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Moegni, Endy M. Dan Dwiana Ocviyanti. “Herpes Genitalis pada Kehamilan”. Dalam Sjaiful Fahmi Dailli dan Wresti Indriatmi B. Makes (Ed). 2002. Infeksi Virus Herpes. Hal. 100—115. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Barakbah, Jusuf. “Peranan Konseling pada Infeksi Herpes Genitalis”. Dalam Sjaiful Fahmi Dailli dan Wresti Indriatmi B. Makes (Ed). 2002. Infeksi Virus Herpes. Hal. 147—154. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Muchtar, Armen. “Farmakologi Obat Herpes”. Dalam Sjaiful Fahmi Dailli dan Wresti Indriatmi B. Makes (Ed). 2002. Infeksi Virus Herpes. Hal. 283—294. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Smeltzer dan G. Bare. Buku Ajar Kepaserawatan Medikal-Bedah Brunner dan Suddart. E/8. Hal. 1543—1545. Jakarta: Kedokteran EGC.